Last saved by: a sintez

Полное наименование предприятия
Сокращенное наименование предприятия
Адрес (место нахождения)
Почтовый адрес
Идентификационный признак (ИНН)
Телефон/факс
E-mail
Контактное лицо (ФИО, телефон)
Дата оформления заявки

 	      

 	      

 	      

ЗАЯВКА НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ АТТЕСТАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ
СПЕЦИАЛИСТА СВАРОЧНОГО ПРОИЗВОДСТВА
№ 	от « 	» 	20 	г.^1
1.	Общие ведения о специалисте
1.1. Фамилия, имя, отчество |
1.2. Дата рождения |
1.3. Образование и специальность |

1.4. Учебное заведение (наименование, номер и дата
выдачи документа)

1.5. Место работы (сокращенное наименование) |
1.6. Должность |
1.7. Стаж работы в области сварочного производства |

1.8. Переподготовка по сварочному производству
(наименование учебного заведения, номер и дата выдачи документа)

1.9. Сведения о независимой оценке квалификации |

1.10. Номер аттестационного удостоверения, срок его
действия

1.11. Номер(а) протокола(ов) аттестации |
1.12. Гражданство |

2.	Заявляемая к продлению область аттестации^2
2.1. Вид производственной деятельности |

2.2. Наименование групп технических устройств
опасных производственных объектов

3.	Сведения о работе специалиста в период, прошедший после аттестации
3.1.	Вид производственной деятельности: руководство и технический контроль за проведением сварочных работ, включая работы по технической подготовке производства сварочных работ, разработку производственно-технологической и нормативной документации
3.2.	Выполняемые работы за период действия аттестации:
Группа ТУ ОПО | Наименование объектов (проектов), перечень работ

^1 Номер и дату регистрации указывает АЦСП после регистрации в системе ЭДО.
^2 Указываются сведения из действующего удостоверения (с учетом вкладышей)

3.3.	Вид производственной деятельности: участие в работе органов по подготовке и аттестации сварщиков и специалистов сварочного производства
3.4.	Выполняемые работы за период действия аттестации:

Группа ТУ ОПО

Наименование разработанных методических документов и пособий, количество подготовленных
и(или) аттестованных сварщиков и специалистов сварочного производства

Шифр ЦСП или шифр АЦСП

Нарушений установленных технологических требований, правил охраны труда и отстранений от работы не имел.
	Прошу рассмотреть возможность продления срока действия аттестационного удостоверения специалиста на следующие виды производственной деятельности:

применительно к следующим группам ТУ ОПО:

Руководитель организации-заявителя 	 ФИО
             М.П.   	                       подпись

Руководитель члена НАКС	 	ФИО
(при необходимости)	                подпись
                                М.П.